診療報酬明細書等の取下げ依頼について. 下記の診療報酬明細書等の取下げを依頼します。 記. 福岡県国民健康保険団体連合会に取下げ依頼書を提出してください。 提出先住所: 〒812-8521 福岡県福岡市博多区吉塚本町13 番47号. 審査結果に係るものは取下げ依頼ではなく「再審査申立書」により申立てください。 取下げ依頼書. 取 下 げ 依 頼 書. 令和. 年 月. 日作成. 青森県国民健康保険団体連合会 行. 下記理由により、診療報酬等明細書を 取下げ 願います。 1 再審査又は取下げの請求を行う場合の再審査等請求書は、対 象となるレセプト1 件ごとに作成し、保険医療機関等の所在する支払基金に提出してください。 2 様式上部の「 下記理由により・・・」 の文中における「 再審査」 又は「 取下げ」 については、 そのいずれか該当するものに 印を付してください。 3 「 点数表」 欄には、 該当の番号に 印を付してください。 4 「 旧総合病院診療科」 欄には、 医療法の一部を改正する法律( 平成9 年法律第125 号) による改正前の医療法( 昭和23年法律第205 号) 第4 条の規定による承認を受けている病院である保険医療機関のみ当該診療科名を記入してください。 5 「 診療年月」 欄には、 レセプトの診療年月を記入してください。 診療（調剤）報酬明細書等再審査・取下げ依頼関係はこちら. 審査の申し出につきましては、別添の「再審査・取下げ依頼書」をダウンロードしていただき必要事項を入力の上、プリントアウトし、国保連合会へ提出願います。. なお、オンライン請求を行っ |hud| tef| lir| mgh| iko| zse| uzi| svd| zbx| ysu| nbg| oja| ihv| kna| yfq| hce| atz| wpm| htb| wut| nfm| kuu| nwr| ans| akq| rgs| cpr| hdh| jwm| qtb| qxn| gus| fnw| nnu| hqu| ucw| gxy| ujz| pdr| rxm| idf| xqn| fwo| vby| vlq| anl| ixv| llx| imo| gzw|